Дакриоцисториностомия – операция по восстановлению проходимости слезных путей

Почему доказательные ЛОР-врачи не рекомендуют «кукушку», промывание миндалин и мазки на флору? Давайте разберемся вместе.

Промывание лакун небных миндалин

Рекомендуется врачами при хроническом тонзиллите, в том числе для профилактики обострений заболевания. Может проводиться шприцем со специальной насадкой — канюлей или вакуумным методом.

Небные миндалины представляют собой скопления лимфоидной ткани в глотке, их важной анатомической особенностью являются крипты. Крипты — это ветвящиеся углубления в миндалинах, благодаря которым увеличивается площадь соприкосновения лимфоидной ткани с инфекционными агентами и, как следствие, быстрее осуществляется иммунный ответ.

В криптах также образуются тонзиллолиты — казеозные пробки, представляющие собой плотные образования, состоящие из слущенного эпителия и остатков пищи. Обычно пробки мелкие и выводятся сами, для человека этот процесс протекает незаметно. В ряде случаев пробки задерживаются в криптах, а когда к ним присоединяются бактерии и лейкоциты, они увеличиваются в размерах и становятся более плотными. С наличием тонзиллолитов связывают ощущение дискомфорта в горле, першение, рефлекторный кашель и очень редко, лишь в 3% случаев — галитоз (неприятный запах изо рта). Среди нормальной микрофлоры крипт отдельно выделяются анаэробы, вырабатывающие летучие соединения серы, именно из-за них пробка приобретает характерный неприятный запах.

Считается, что у казеозных пробок нет негативного влияния на здоровье, а значит опасности они не представляют. Только в России и на постсоветском пространстве выявление пробок ассоциировано с наличием хронического тонзиллита. В других странах это заболевание классифицируют как стойкое воспаление и отек в горле, сопровождаемые болевым синдромом, в ряде случаев требующие назначения системной антибактериальной терапии.

В нашей стране врачи обычно рекомендуют курс промываний, состоящий из 5 процедур, которые проводятся через день или реже. Данный подход основан не на доказательствах эффективности, а на предпочтениях конкретного специалиста, «его личном опыте» и желании пациента. Растворы для промывания используются самые разнообразные — начиная от фурацилина, заканчивая системными антибиотиками и бактериофагами.

Зарубежные врачи предлагают пациентам удалять пробки самостоятельно самыми различными способами. Не доказано, что курсовое промывание миндалин уменьшает частоту образования тонзиллолитов. Если казеозные пробки доставляют человеку выраженный дискомфорт, или его беспокоит неприятный запах изо рта, предлагается обсудить с лечащим врачом возможность тонзиллэктомии (удаления миндалин). Иногда, увы, это единственный способ избавления от пробок. Допускается разовое промывание миндалин для удаления тонзиллолитов (не в период обострения хронического тонзиллита!), если они доставляют сильный дискомфорт, в том числе психологический, а у пациента не получается это сделать самостоятельно.

Лечебный эффект промывания небных миндалин при профилактике обострений хронического тонзиллита не доказан. Четких рекомендаций, определяющих количество процедур, тоже нет.

Важно знать: промывание лакун миндалин — не лечебная и не профилактическая процедура.

«Кукушка» или промывание носа методом перемещения жидкости по Проетцу

Метод, разработанный американским оториноларингологом Артуром Проетцом более века назад. Много лет использовался ЛОР-врачами для лечения острых заболеваний носа и околоносовых пазух.

Российскими ЛОР-врачами «кукушка» назначается практически при любых жалобах пациентов, начиная с острого ринита и синусита, заканчивая острым аденоидитом и евстахиитом. Техника промывания: пациент лежит на спине (реже сидит), в одну половину носа нагнетается антисептический раствор, из другой удаляется при помощи отсоса. Во время процедуры его просят произносить слово «ку-ку», чтобы снизить вероятность попадания раствора в горло и гортань (при этом мягкое небо поднимается, закрывая носоглотку). Однако все равно существует высокий риск попадания жидкости в дыхательные пути, особенно у детей, которые не всегда понимают, что от них требуется, и ведут себя беспокойно.

Из-за создания отрицательного давления в полости носа «кукушка» может быть травмирующей для воспаленной слизистой оболочки полости носа, а при наличии сильного отека в носу и носоглотке — болезненной для ушей.

Использование «сложных составов» для промывания менее предпочтительно, чем физиологический раствор. Антисептики могут дополнительно высушивать воспаленную слизистую оболочку полости носа. Добавление в раствор антибиотиков также не дает лечебного эффекта (в «кукушке» это зачастую антибиотик резервного ряда диоксидин, его побочные действия опасны: экспериментальные исследования показали, что он оказывает мутагенное и повреждающее действие на кору надпочечников). Добавление таких гормональных препаратов, как дексаметазон или гидрокортизон также не оправдано — есть более подходящие гормоны для использования в полости носа (мометазон, флутиказон, будесонид и др.). При наличии показаний эти спреи могут успешно применяться, при этом они обладают низкой биодоступностью, то есть, действуют только в носу, не оказывая системного влияния на организм и не проявляя значимых побочных эффектов.

Доказано, что промывание носа с положительным давлением (баллон Долфин, Нети пот) более действенно. Такие промывания особенно эффективны при аллергическом рините и хроническом синусите.

Важно знать: при остром бактериальном синусите имеет смысл обсуждать применение только оральных антибиотиков. Ни местные антибиотики, ни местные антисептики не показаны, даже в качестве дополнения к лечению.

Пункция верхнечелюстной пазухи

Практически не применяется в современной оториноларингологии. При остром бактериальном синусите показаны системные антибактериальные препараты широкого спектра действия, которые успешно справляются с бактериальным процессом без пункций и «кукушек».

Пункции при бактериальном процессе в верхнечелюстных пазухах в основном показаны, если нужен посев содержимого пазухи — как правило при неэффективности 1-2 курсов антибактериальной терапии.

Очень редко такие пункции проводят с диагностической целью, когда нет возможности выполнить рентгенографию или компьютерную томографию околоносовых пазух. Еще одним показанием является выраженный болевой синдром, связанный с давлением содержимого на стенки пазухи. Пункция при этом делается однократно на фоне основного лечения. Несколько пункций показаны только в случае нестихающего бактериального процесса при двух и более курсах антибиотиков, при этом возможности провести эндоскопическое хирургическое вмешательство на пазухах нет.

Доказано — пункция верхнечелюстной пазухи не ускоряет процесса выздоровления.

Важно знать: пункция, как и любой инвазивный метод, может иметь осложнения, среди них — травма медиальной стенки орбиты, носослезного канала, мягких тканей щеки, носовое кровотечение.

Эндоларингеальные вливания

Рекомендуются при остром ларингите, наравне с небулайзерами, муколитиками и многим другим.

Причиной острого ларингита в большинстве случаев является вирусная инфекция. Поэтому основное лечение здесь — время. Применение антибиотиков не показано даже при легких бактериальных инфекциях в гортани, которые встречаются существенно реже, чем вирусные.

При эндоларингеальном вливании раствор попадает непосредственно на голосовые складки в момент фонации, а значит очень высок риск его попадания в нижние дыхательные пути. В случаях, если гортань видно плохо и техника процедуры не соблюдается, врач вливает раствор в пищевод, пациент его проглатывает, положительного эффекта после процедуры, даже временного, не происходит. В то же время такое «слепое» вливание раствора повышает риск аспирации (попадания в дыхательные пути).

Для вливаний в гортань используются антибиотики, которые при местном применении не обладают бактерицидным эффектом. Могут использоваться масляные растворы, положительный эффект от которых легко заменяется домашним увлажнителем и проветриванием. Эффект от применения гормональных средств (дексаметазона или гидрокортизона) очень кратковременный. При этом в экстренных ситуациях, например, у певцов перед концертом, предпочтение стоит отдать системному применению гормональной терапии. Применение гормонов приводит к быстрому исчезновению воспаления голосовых складок и улучшению качества голоса, но приходится мириться с возможными побочными эффектами данной группы лекарств, поэтому в стандартных ситуациях потенциальный риск при их использовании превышает возможную пользу.

В ряде исследований было доказано, что голос восстанавливается в равные сроки — при лечении антибиотиками и при приеме плацебо.

Важно знать: вирусный ларингит длится обычно 7-10 дней и проходит самостоятельно.

Мазки на флору (из носа, зева, ушей)

В подавляющем большинстве случаев в них нет необходимости. По каждому заболеванию известны наиболее частые возбудители, и эмпирическая терапия хорошо справляется со своими задачами.

Острый бактериальный синусит. Забор материала должен быть выполнен либо непосредственно из пазухи (во время пункции), либо из среднего носового хода под контролем эндоскопа. При этом тампон, которым выполняется забор, не должен касаться окружающих структур. Иногда это сложно осуществить, особенно у детей, поэтому техника нарушается, что приводит к попаданию в материал «путевой» микрофлоры, а истинный возбудитель остается на втором плане.

Острые тонзиллиты. Рекомендованы два исследования. Стрептатест — экспресс-диагностика на β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА). И, если он отрицательный, — мазок из зева непосредственно на БГСА. Только при БГСА-тонзиллите есть абсолютные показания к проведению антибактериальной терапии, потому что только в этом случае есть риск развития острой ревматической лихорадки, ведущей к грозным осложнениям.

Обострение хронического тонзиллита. В этом случае бактерии, полученные в посеве с поверхности миндалин, не соотносятся с теми, что находятся внутри, а значит посевы «на флору» также неинформативны для определения тактики лечения.

Острый наружный или средний отиты. Мазок показан при тяжелом течении, неэффективности назначенного лечения через 48-72 часа, частых рецидивах отита, иммунодефиците, при воспалении после хирургического вмешательства на ухе.

В подавляющем большинстве случаев в мазках на флору нет необходимости.

Важно знать: бактериологическое исследование показано только при неэффективности базового лечения, осложненном течении заболевания, нетипичной клинической картине болезни.

Промывание носослезных путей — это лечебно-диагностическая процедура, смысл которой заключается в определении проходимости носослезного пути, что является важным пункто в диагностике многих патологий: слезотечение, завороты век, атрезия (сужение или полное отсувствие) слезных точек.

Какую роль играют носослезные каналы?

У животных, как и у людей, слеза играет ключевую роль в защите роговицы глаза. Слеза является препядствием для проникновения и воздействия бактерий, пыли, иных вредных факторов на роговицу. Слеза образуется за счет работы специфических органов: слезная железа, мейбомиевы железы и др. Постоянно слеза образуется и выходит через проток железы, даже тогда когда животное спит. Отток слезы осуществляется через специальные каналы, которые расположены в медиальном (внутреннем) угле глаза. И называются они носослезными каналами. Иногда данные протоки могут засоряться продуктами жизнедеятельности бактерий, экссудатом, лечебными препаратами, сгустками мертвых клеток и др.

Слезотечение при дакриоцистите

Если носослезный канал засорен, слеза интенсивно начинает вытекать за пределы век, что характеризуется появлением специфических «слезных дорожек». Промывание носослезных путей должны проводить только специально обученые специалисты. Промывание чаще всего не требует общего наркоза! Достаточно найти индивидуальный подход к пациенту и создать правильный контакт с животным.

Показания для промывания носослезного канала:

1. Задержке и отридцательном тесте Джонса (диагностическая процедура для установления и подтверждения наличия закупорки канала с помощью флюорисцина).
2. Подтверждения анатомической проходимости (или непроходимости) носослезной системы.
3. Острых или хронических конъюнктивитах (особенно инфекционные конъюнктивиты кошек)
4. Дакриоциститы (воспаление слезного мешка).
5. Стеноз канала у мелких пород собак и кошек с целью удаления дебриса.
6. Начало и по завершение лечения офтальмологических заболеваний (для улучшения лечения и закрепления его эффективности).

В Ветеринарном центре доктора Базылевского А. А. проведение данной процедуры происходит с помощью специального новейшего оборудования, проходящей в несколько этапов:

1. Осмотр животного;
2. Местное обезболивание;
3. Зондирование и расширение носослезных точек (бужирование);
4. Промывание специальными растворами, оказывающих терапевтический эффект;
5. Рекомендации по уходу за животным после процедуры.

Воспаление слёзного канала (каналикулит): причины, симптомы, диагностика и лечение

Этиология каналикулита слёзного канала

В зависимости от возбудителя воспаление слёзного канала глаза может иметь бактериальную, грибковую или вирусную этиологию.

Проникновение возбудителей в слёзные канальцы происходит через конъюнктивальную оболочку, веки, слёзный мешок или носослёзный канал. Заражение возможно, если:

• больной не соблюдает правила личной гигиены,
• имеются микроповреждения глазных структур;
• в глаз попало чужеродное тело.

Клинические проявления воспаления слёзного канала у взрослых

Исходя из клинической картины, выделяют острый и хронический каналикулит. Благодаря разнообразию медикаментозных средств, позволяющих вылечить первый, второй встречается крайне редко.

Диагностика каналикулита

Диагностические исследования предусматривают проведения пальпации канальца, позволяющей выявить его плотность, болезненность, выделение экссудата. Проведение канальцевой пробы для выявления проходимости протока даёт неоднозначные результаты: либо отрицательные, либо положительные.

Точно определить этиологию помогает бактериальный посев. Благодаря ему офтальмолог имеет возможность определить вид патогенных микроорганизмов, спровоцировавших заболевание. Просвечивание глазных тканей источником проходящего света (диафаноскопия) выявляет тёмные области.

Патологию нужно дифференцировать от папилломатоза. Для этого проводят рентгенографию с применением контрастного усиления. Если имеется каналикулит, слёзный каналец расширен неравномерно, а если папилломатоз — наполнен.

Каналикулит: лечение

Стратегию лечения воспаления слёзного канала определяет лечащий врач, руководствуясь инициирующим фактором, данными диагностики и индивидуальными показаниями пациента. Манипуляция, которая даёт хорошие результаты при всех видах заболевания, — удаление скопившихся масс путём надавливания на кожу в проекции слёзного канальца. После его очистки его промывают антисептиками.

Устранение инфекционного агента достигается за счёт медикаментозного лечения, препараты которого подбирают исходя из выявленного возбудителя. Таким образом устраняют этиологический фактор. Снятие воспалительных процессов обеспечивает инстилляции кортикостероидных мазей, которые вводятся непосредственно в полость протока.

Лечение микотического каналикулита — хирургическое. Оно направлено на рассечение протока и извлечение из него некротизированных тканей и гноя с последующим введением антисептических и противогрибковых препаратов. Исключить формирование рубцов позволяет стент.

Для того, чтобы стимулировать восстановительные процессы и нормализовать ток лимфы и крови, рекомендуются тёплые сухие компрессы и массажи. Благодаря им устраняются отёки, стимулируются восстановительные процессы. Прогноз при острой форме заболевания благоприятен. Хронические с трудом поддаются лечению, могут привести к формированию сужений и рубцов.

. Слезотечение (эпифора) – патологическое состояние, при котором слеза выходит из конъюнктивального мешка на наружную поверхность века, сопровождающееся увлажнением кожи и шерсти вокруг глаза (рис. 1).Рис. 1. Слезные дорожки у собаки из-за длительного слезотечения.Откуда берется слеза? Слеза секретируется основной слезной железой, расположенной в области верхнего края орбиты, и добавочной, расположенной в толще третьего века, дополнительными островками слезопродуцирующих желез в конъюнктиве. По выводным протокам слеза из желез попадает в конъюнктивальный мешок и смачивает поверхность роговицы и конъюнктивы. Что происходит дальше? Часть слезы испаряется с поверхности конъюнктивы и роговицы, а часть утилизируется из конъюнктивального мешка через систему слезоотведения, начинающуюся двумя слезными точками. Это 2 отверстия во внутреннем углу верхнего века и во внутреннем углу нижнего века, из них по носослезным канальцам слеза стекает в слезный мешок, из которого по носослезному каналу попадает в носовую полость, где увлажняет слизистую носа (рис. 2). Выделяют две основные группы причин слезотечения: избыточная выработка слезы и нарушение оттока слезы. Избыточная выработка слезы происходит у животных как ответная защитная реакция на раздражение глаза чем-либо. Раздражающие факторы могут быть различными: механические (неправильно растущие ресницы, волосы с краев век или морды – трихиаз (рис. 3), шерсть с века при завороте века, наличие в конъюнктивальном мешке инородного тела), инфекционные (характерны для кошек: герпесвирус, хламидия), химические (моющие вещества, порошки), рефлекторные (слезотечение при язве или эрозии роговицы, увеите, глаукоме).Рис. 2. Схема системы слезоотведения.В случае избыточной выработки слезы система слезоотведения не справляется с увеличенной нагрузкой, часть слезы перекатывается через край века и орошает шерсть во внутреннем углу глаза. При этом слезотечение не является единственным симптомом: можно отметить наличие непосредственного провокатора – ресницы, заворот век – и других признаков болезни: дискомфорт, гиперемия конъюнктивы, эрозия роговицы. Для обнаружения первопричины проводят комплексное офтальмологическое обследование, включающее биомикроскопию, тонометрию, офтальмоскопию, диагностическое окрашивание роговицы, отбор проб для лабораторных исследований. Адекватная терапия, направленная на ликвидацию основного заболевания, приводит к исчезновению слезотечения. В случае нарушения оттока количество слезной жидкости, вырабатываемой слезными железами, является нормальным, но затруднен или полностью блокирован ее отток через систему слезоотведения. Происходит затруднение оттока при закупорке носослезного канала сгустками слизи (часто встречается у миниатюрных пород собак, когда носослезная система слишком тонкая), сужении или полной облитерации канала у кошек после перенесенной тяжелой герпесвирусной инфекции (в канале формируются спайки из-за сильного слипчивого воспаления), при воспалении носослезного канала или окружающих его тканей (кости верхней челюсти, носовая полость, корни зубов верхней челюсти), атрезии слезных точек (отсутствие отверстия в конъюнктиве века, в которое должна уходить слеза, при этом остальные части носослезной системы сформированы), недоразвитии слезной точки (микропунктум), анатомически неправильном расположении слезных точек.Рис. 3. Трихиаз медиального карункула у собаки породы миниатюрный шпиц.При офтальмологическом обследовании необходимо обратить внимание на наличие или отсутствие слезных точек, их анатомическое положение и размер, наличие спаек слизистой оболочки конъюнктивального мешка (кошки), состояние ротовой и носовой полости. Дополнительно используют тесты на проходимость носослезного канала с красителем флюоресцеином (тест Jones): капают в конъюнктивальный мешок 1 каплю водного раствора флюоресцеина и наблюдают в течение 5 минут. При нормальной проходимости и типичном анатомическом строении системы слезоотведения окрашенный раствор выделяется из ноздрей. В случае, если раствор не появился из ноздрей, нельзя утверждать, что носослезная система непроходима, так как иногда выходное отверстие открывается глубоко в носовой полости и раствор стекает в носоглотку и проглатывается животным. Для того чтобы полноценно убедиться в проходимости носослезной системы, проводят ее промывание. Перед промыванием в конъюнктивальный мешок капают капли с анестетиком, для собак в большинстве случаев достаточно местного обезболивания, у кошек данную процедуру проводят с использованием седации. Для промывания используют физиологический раствор или раствор антибиотика, который подают под давлением в верхнюю слезную точку из шприца, соединенного с канюлей (рис. 4). В норме раствор должен выходить из носа быстро, без усилия при промывании. Если раствор проходит частично или не проходит совсем, это значит, что имеется нарушение или отсутствие проходимости носослезной системы.Рис. 4. Катетер введен в верхнюю слезную точку для промывания носослезного канала.Промывание носослезной системы имеет не только диагностическое значение, оно является лечебной процедурой для многих животных со слезотечением. Например, у собак миниатюрных пород (той-терьеры, чихуахуа, йорки, болонки) носослезная система также миниатюрна и тонка, в связи с чем она легко забивается слизью и перестает нормально функционировать. Промывание носослезной системы у собак этих пород позволяет механически удалить слизь из каналов, и слезотечение проходит. Эффективность данной манипуляции довольно высока, но длительность эффекта варьируется от 2 до 6 месяцев, что связано с повторным засорением носослезной системы.

Патологии системы слезоотведения

Частичная или полная непроходимость носослезного канала, диагностированная при промывании, требует дополнительных исследований для определения причины. Дальнейшие диагностические процедуры включают в себя: зондирование носослезной системы (прохождение ее мононитью или тонким зондом), компьютерную томографию с введением в носослезную систему контрастного вещества (дакриоцисторинография), внутриротовые рентгенограммы зубов верхней челюсти, риноскопию. Все эти процедуры проходят с использованием седации. Рис. 5. Нейлоновая нить проведена через носослезную систему кошки.Слезотечение при атрезии может варьироваться от значительного (чаще при атрезии нижней точки) до несущественного или полностью отсутствовать (чаще при атрезии верхней точки у кошек). При обнаружении атрезии проводят активацию слезной точки, данная процедура осуществляется с использованием седации. Начинают активацию с промывания носослезного канала через имеющуюся точку и наблюдают за участком конъюнктивы в области, где должна быть точка. Часто можно заметить подъем слизистой в этой области при прохождении раствора, что говорит о наличии канальца, но отверстие закрыто конъюнктивой. В месте, где должна быть точка, проводят небольшой разрез слизистой и повторяют промывание, чтобы убедиться в функциональности отверстия (рис. 7). Послеоперационный уход заключается в использовании глазных капель с антибиотиком в течение нескольких дней. Для предотвращения зарастания вновь образованного отверстия промывание носослезной системы повторяют однократно через несколько дней после активации. Если при зондировании носослезной системы удается провести зонд по всей системе, в носослезном канале оставляют нейлоновую нить на несколько недель для создания лучшего оттока (рис. 5). К сожалению, после удаления нити иногда происходит повторное слипание стенок канала, что приводит к рецидиву слезотечения. Патологии зубов, носовой полости, обнаруженные при обследовании, чаще всего включают в себя воспаление корней зубов, носовых ходов, полипы на слизистой носовой полости. Эти состояния требуют специфического лечения, при их своевременной и полной коррекции система слезоотведения начинает функционировать нормально.Рис. 6. Атрезия нижней слезной точки у лабрадора.Рис. 7. Активированная нижняя слезная точка.Атрезия слезной точки – врожденное патологическое состояние, при котором не сформировано отверстие в конъюнктиве века для оттока слезы (рис. 6). Атрезия верхних слезных точек часто встречается у кошек (британских, шотландских), английского бульдога; нижних слезных точек – у спаниелей. Данное состояние, как правило, затрагивает оба глаза. Важно понимать, что в случае атрезии одной или обеих точек, но при полном развитии остальных участков носослезной системы слезные канальцы могут служить «слепым мешком» для слизи, и в них под воздействием микрофлоры возникает гнойное воспаление. Клинически данное состояние может выглядеть как скопление гноя под конъюнктивой в области, где должна быть слезная точка (рис. 8). Гнойный очаг в конъюнктивальном мешке должен быть ликвидирован, поэтому в случае обнаружения атрезии слезной точки даже без признаков слезотечения проводят ее активацию (рис. 9). Рис. 8. Область, где должна быть нижняя слезная точка. Скопление гноя под конъюнктивой. Рис. 9. После разреза слизистой из носослезного канальца выходит гнойное содержимое. Рис. 10. Расширение нижней слезной точки.Микропунктум – врожденное патологическое состояние, при котором слезная точка недоразвита, небольшого размера, что может являться причиной затруднения оттока слезы, и, как следствие, слезотечения. Решением данной проблемы является расширение точки при помощи специального дилататора (рис. 10). Процедура проводится с использованием обезболивающих капель, закапываемых в полость конъюнктивального мешка. Слезотечение у животных – часто встречающаяся патология, этиологические факторы которой разнообразны. Тщательное офтальмологическое обследование позволяет обнаружить не все предпосылки возникновения данной патологии, часто для определения первопричины и успешного лечения эпифоры требуются дополнительные диагностические процедуры.

У 1/3 новорожденных слезоносовой канал перекрыт зародышевой пленкой, которая в первые же дни рассасывается. Но если этого не происходит, в слезном мешке скапливается жидкость и происходит ее воспаление.

Непосредственная причина дакриоцистита – это непроходимость слезоносового канала. Жидкость, попадающая в него из слезных канальцев, начинает задерживаться в глазу и непроизвольно из него вытекает. Офтальмолог назначит промывание и зондирование слезоносового канала. Когда и как оно будет проводиться, решается индивидуально.

Только своевременно начатое лечение будет максимально эффективным. Мало того, при своевременном обращении к врачу в 50% случаев можно вообще избежать зондирования.